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全民健保牙醫門診總額北區分區委員會(98北聯牙澤字第094號)醫管辦法。由99年1月份(費用年月)起實施
院區:基隆長庚
類別:牙科資訊
次類別:行政/健保
相關網址:http://
 
日期範圍:起 98/11/19
資料來源:網站管理員
使用權限:一般性
附加檔案:
 


*全民健保牙醫門診總額北區分區委員會      (98北聯牙澤字第094號)
 
主旨:函請 貴會轉知所屬會員有關本會重要決議事項,詳如說明段。敬請 查照。
說明: 
一、依據第6屆第17次、第20次全民健保牙醫門診總額北區分區執
    行委員會會議決議辦理。
二、有關本區新開業醫師高額的管控辦法,更改其中一項絕對指標為『就醫病患平均耗用值(高於75百分位值)(以為單位)指標3』。
三、修改牙醫門診總額快速通關免專業審查篩選指標項目指標七:每件平均醫療費用值,小於前前季全部牙醫醫療費用(平均數加一個標準差)× 1.1
四、有關本區醫管辦法。由99年1月份(費用年月)起實施。
    ()異常指標
      1.根管未完成率>53%
       (一年內根管未完成率是參照上個月的十四項免審指標
        ,若大於53%則進入異常指標,記一點。)
      2.OD申請點值>80%
        OD申請點值(參照上個月的十四項免審指標)佔所有
        金額不得超過80%,否則進入異常指標,記一點。
      3.當申請點值大於35萬,則平均單價[用(合計點值=申請點
        +部份負擔)來計算]不得超過1600。
        當申請點值小於35萬,則平均單價[用(合計點值=申請點
        +部份負擔)來計算] 不得超過1700。
       (第三指標是以個別醫師來管控,若平均單價超過則進入
        異常指標,記一點)
    ()醫療模式異常經醫審會決議須接受輔導者,且違規事項
         不在前述1.2.3項內。記一點。
    ()醫管辦法:
      1.違反3項異常指標其中一項,則輔導,就超過部分扣除。但當次不記點(初犯),並由醫審會議決定是否列入追蹤名單及追蹤期間。(初犯:院所違反異常指標該月份,回推一年內無違規)。
      2.輔導後,如再犯,則輔導並記點一次,超過部分扣除。
      3.一年內計點達2點,則:
        (1)超過部分扣除。     (2)列入追蹤名單3個月
      4.一年內計點達3點,則:
        (1)超過部分扣除。     (2)列入追蹤名單3個月    
        (3)先歸戶,再輔導。
      5.一年內達4點以上,則:
        (1)超過部分扣除。     (2)列入追蹤名單3個月
        (3) 經醫審會議決議對院所立意審查或實地審查
    ()追蹤辦法:
      1.追蹤目的:為追蹤管理醫療模式異常之院所,是否認知並改善其醫療模式。
      2.追蹤單位:由醫管組負責。追蹤管理院所,並提供審查
        醫師審查時參考。
      3.進入名單之院所:
        (1)醫療模式異常,經醫審會議決議須列入追蹤名單之院所。
        (2)一年內違反異常指標記點2點(含)以上之院所
      4.追蹤管理辦法:
        (1)追蹤期間,如院所未再違反異常指標,並醫療模式回
           歸正常,則追蹤期結束,即解除追蹤。
        (2)列入追蹤名單之院所,則不得免審。
   (五)歸戶之要件:
      1.當月申報違反指標異常(三項中),其中二項者。
      2.申報違反指標異常,一年內累計三次者,記點三次者
      3.當日門診人數(一個醫師) ≧40人並申報日值≧3萬,且不合乎工時。
      4.當月送審案件有2件以上(含)有嚴重異常者。
        如死亡案例,x光片與病歷記載不符,無法提出合理解
        釋,經委員會認定為嚴重異常者)。
      5.其他異常醫療模式,由審查醫師詳細提報,並經由當次所有出席之審查醫師召集人同意(至少要有3位(含)以上審查醫師召集人出席,未出席者視同放棄,爾後不得有異議)。
      6.同一住址變更負責人或診所名稱,其申報有異常者,並經由當次所有出席之審查醫師召集人同意(至少要有3位(含)以上審查醫師召集人出席,未出席者視同放棄,爾後不得有異議)。
      7.經醫審組同意有特殊問題之診所。
      8.下列:
        A.單次就診填補5顆(含)以上之案件,佔抽審案件之10%以上。
        B.平均單價>平均值+1SD
        C.OD佔率>64.38%
                符合A+B+C之案件,則可提歸戶。
    ()歸戶管理辦法:
    1)無重大過失:(死亡案件小於2件)
       a.超過部分扣除(OD申請點值>80%部份或申請點值大
         35萬,平均單價超過1600部份;申請點值小於35萬,
         平均單價超過1700部份)。
       b.與他家OD.洗牙重複部份。如超過OD二年重複率75百分位、洗牙半年重複率75百分位,則扣除。
       c.列入追蹤名單3個月。
    2)有重大過失:(死亡案件大於或等於2件或他家重複超過
         OD二年重複率95百分位、洗牙半年重複率95百分位)。
a.超過部分扣除(OD申請點值>80%部份或申請點值大
          35萬,平均單價超過1600部份;申請點值小於35萬
          ,平均單價超過1700部份)。
       b.與他家OD.洗牙重複部份。如超過OD二年重複率95百分
         位、洗牙半年重複率95百分位,則扣除*10倍。75百分
         ~95百分位,要扣除。
       c.虛報及死亡案件:30倍;浮報案件:10倍。
       d.列入追蹤名單3個月。

 
 
 
 
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