＊全民健保牙醫門診總額北區分區委員會    　 (98北聯牙澤字第094號)

 

主旨：函請 貴會轉知所屬會員有關本會重要決議事項，詳如說明段。敬請 查照。

說明： 

一、依據第6屆第17次、第20次全民健保牙醫門診總額北區分區執

    行委員會會議決議辦理。

二、有關本區新開業醫師高額的管控辦法，更改其中一項絕對指標為『就醫病患平均耗用值（高於75百分位值）（以月為單位）指標3』。

三、修改牙醫門診總額快速通關免專業審查篩選指標項目指標七：每件平均醫療費用值，小於前前季全部牙醫醫療費用（平均數加一個標準差）× 1.1。

四、有關本區醫管辦法。由99年1月份（費用年月）起實施。

    (一)異常指標

      1.根管未完成率＞53%

       （一年內根管未完成率是參照上個月的十四項免審指標

        ，若大於53％則進入異常指標，記一點。）

      2.ＯＤ申請點值＞80％

        ＯＤ申請點值（參照上個月的十四項免審指標）佔所有

        金額不得超過80％，否則進入異常指標，記一點。

      3.當申請點值大於35萬，則平均單價[用(合計點值=申請點

        值+部份負擔)來計算]不得超過1600。

        當申請點值小於35萬，則平均單價[用(合計點值=申請點

        值+部份負擔)來計算] 不得超過1700。

       （第三指標是以個別醫師來管控，若平均單價超過則進入

        異常指標，記一點）

    (二)醫療模式異常經醫審會決議須接受輔導者，且違規事項

         不在前述1.2.3項內。記一點。

    (三)醫管辦法：

      1.違反3項異常指標其中一項，則輔導，就超過部分扣除。但當次不記點(初犯)，並由醫審會議決定是否列入追蹤名單及追蹤期間。（初犯:院所違反異常指標該月份，回推一年內無違規）。

      2.輔導後，如再犯，則輔導並記點一次，超過部分扣除。

      3.一年內計點達2點，則：

        (1)超過部分扣除。     （2）列入追蹤名單3個月

      4.一年內計點達3點，則：

        (1)超過部分扣除。     （2）列入追蹤名單3個月    

        (3)先歸戶，再輔導。

      5.一年內達4點以上，則：

        (1)超過部分扣除。     （2）列入追蹤名單3個月

        (3) 經醫審會議決議對院所立意審查或實地審查

    (四)追蹤辦法：

      1.追蹤目的：為追蹤管理醫療模式異常之院所，是否認知並改善其醫療模式。

      2.追蹤單位：由醫管組負責。追蹤管理院所，並提供審查

        醫師審查時參考。

      3.進入名單之院所：

        (1)醫療模式異常，經醫審會議決議須列入追蹤名單之院所。

        (2)一年內違反異常指標記點2點(含)以上之院所

      4.追蹤管理辦法：

        (1)追蹤期間，如院所未再違反異常指標，並醫療模式回

           歸正常，則追蹤期結束，即解除追蹤。

        (2)列入追蹤名單之院所，則不得免審。

   (五)歸戶之要件：

      1.當月申報違反指標異常（三項中），其中二項者。

      2.申報違反指標異常，一年內累計三次者，記點三次者

      3.當日門診人數(一個醫師) ≧40人並申報日值≧3萬，且不合乎工時。

      4.當月送審案件有2件以上(含)有嚴重異常者。

        如死亡案例，ｘ光片與病歷記載不符，無法提出合理解

        釋，經委員會認定為嚴重異常者)。

      5.其他異常醫療模式，由審查醫師詳細提報，並經由當次所有出席之審查醫師召集人同意（至少要有3位(含)以上審查醫師召集人出席，未出席者視同放棄，爾後不得有異議）。

      6.同一住址變更負責人或診所名稱，其申報有異常者，並經由當次所有出席之審查醫師召集人同意（至少要有3位(含)以上審查醫師召集人出席，未出席者視同放棄，爾後不得有異議）。

      7.經醫審組同意有特殊問題之診所。

      8.下列：

        A.單次就診填補5顆(含)以上之案件，佔抽審案件之10%以上。

        B.平均單價＞平均值+1SD

        C.OD佔率＞64.38%

                符合A+B+C之案件，則可提歸戶。

    (六)歸戶管理辦法：

    （1）無重大過失：(死亡案件小於2件)

       a.超過部分扣除（ＯＤ申請點值＞80％部份或申請點值大

         於35萬，平均單價超過1600部份；申請點值小於35萬，

         平均單價超過1700部份）。

       b.與他家OD.洗牙重複部份。如超過OD二年重複率75百分位、洗牙半年重複率75百分位，則扣除。

       c.列入追蹤名單3個月。

    （2）有重大過失：(死亡案件大於或等於2件或他家重複超過

         OD二年重複率95百分位、洗牙半年重複率95百分位)。

a.超過部分扣除（ＯＤ申請點值＞80％部份或申請點值大

          於35萬，平均單價超過1600部份；申請點值小於35萬

          ，平均單價超過1700部份）。

       b.與他家OD.洗牙重複部份。如超過OD二年重複率95百分

         位、洗牙半年重複率95百分位，則扣除*10倍。75百分

         位~95百分位，要扣除。

       c.虛報及死亡案件：30倍；浮報案件：10倍。

       d.列入追蹤名單3個月。