全民健康保險牙醫轉診加成之相關規定
全民健康保險牙醫門診總額支付制度專科轉診加成作業要點
全民健康保險牙醫門診轉診單

相關規定:全民健康保險牙醫轉診加成之相關規定

   
  有意願接受轉診之醫療院所須向全聯會報備或報准
  1. 報備之資格:教學醫院等每一次專科皆設立運轉者

  2. 報准之資格:不具報備資格者皆是(部分專科符合規定之醫院及診所)

  3. 申請者必須指明為全部或部分科別

  4. 報備或報准者皆須附上該醫療院所醫師清冊及其所屬科別,若為診所
    者應再提報重新報備、有利獲准

全聯會收到申請案件日起,報備者不得超過一星期,報准者不得過一個月必須予以回文申請之醫療院所接到全聯會正式確認具有資格之回文後,於次月一日起生效。

   
申請為接受轉診之診所,其跨之申報、事前報准可比照一般醫院體系從寬認定(須 Team work者從嚴認定)
   
轉診者可申報診察費 230點(不分地區屬級),但必須符合下列之要件:
  1. 填具完整之轉診單

  2. 處方診療明細表必須符合填寫之規定

  3. 病歷必須詳實記載

接受轉診之醫療院所在申請轉診加成之項目,必須符合轉診單上所書寫記載之項目,不得逾超,否則不給付。若同一病人同時有其他非轉診單上記載之項目,必須同時處置時,其他項目以非轉診加成方式申報,若違反此項規定情節輕微者(行政錯誤或疏忽)予以懲誡並警告,若情節重大者必須予以懲處,其懲罰辦法另行規定。

   
全聯會有義務在牙醫界公告具有資格接受轉診之醫療院所名單,以供會員醫師轉診。轉診之醫療院所處方診療明細表之填寫說明:
   
 
  1. 5 案件分類一律以 11 申報

  2. 7 特定治療項目代號務必要填寫

  3. 15 部分負擔代號不論身分則一律填 1110

  4. 17 病患是否轉出:(V)是

  5. 21 傷病名稱務必要完整填寫

  6. 23 處方:(V)未開處方

  7. 醫令之表欄應完全空白

  8. 30 診察費不論地域層級一律報 230 點

  9. 其餘未說明項與往者作業模式相同

作業要點:全民健康保險牙醫門診總額支付制度專科轉診加成作業要點

   
 

目的:

 
  • 提升牙醫門診醫療品質
  • 提高轉診病例之報酬,
  • 使接受高困難度的醫療機構報酬趨向合理。
  • 增加雙向轉診之可能性。
   

要 點

作業說明

(1) 本要點所指之醫療院所(包括轉診者及接受轉診者),係指與中央健康保險局特約提供牙醫門診服務之醫事機構。
(2) 醫療院所接受牙醫門診之轉診,如符合本要點規定之範圍,於申報醫療費用時得加計「轉診加成」之點數。
(3) 牙醫門診轉診之範圍,限於下列之專科與項目:
牙髓病科

A . 重新治療         B . 根管鈣化
C . 器械折斷         D . 症狀不消
E . 彎曲根管         F . 穿孔
G . 根尖成形術    H . 手術

  • 支付標準編號90001C、90002C及90003C有A-H症狀時申報
  • 根管治療之難症處理,申報轉診加成時必須嚴審
牙周病科

除了洗牙以外之牙周病科

  • 支付標準編號 91001C-91012C(不包括91003C及91004C )

口腔顎面外科

除了簡單拔牙以外之所有口腔外科項目

  • 支付標準編號92001C-92055C(不包括92013C)

兒童牙科

行為管理困難,全身性疾病,根管治療科的轉診加成項目,口腔外科的轉診加成項目

  • 支付標準編號 90016C且有牙髓病科A-H症狀時申報

牙體復形科

後牙樹脂填補

  • 支付標準編號 89008C-89010C

(4) 醫療院所接受轉診之資格及作業限制:
  1. 具備完整牙醫專科之各級特約醫療院所,可申報本作業要點所列全部專科別之轉診加成,但須事先報備。
  2. 未具備完整牙醫專科之各級醫療院所,其經報准之牙醫專科得申報轉診加成。
  3. 未區分專科別之醫療院所 →
  • 必須事先報准

  • 一位牙醫師只能以一項專科醫師身分執業

  • 醫療院所僅有一位牙醫師執業者,單項專科以外之案件,不得超過 30%

  • 醫療院所有二位以上牙醫師執業者,專科以外之案件不得超過 15%

  • 未區分專科別之醫療院所,其專科項目以二項為限

  • 報備之受理單位為中華民國牙醫師公會全國聯合會(牙醫師全聯會)。

  • 醫療院所之專科別(分為牙髓病科、牙周病科、口腔顎面外科、兒童牙科及牙體復形科)以向牙醫師全聯會報備為準。

  • 每一位牙醫師僅能以一項專科別向牙醫師全聯會報備,且申報該項專科以外之案件不得超過全部30%。

(5) 醫療院所申報轉診加成之要件:
  1. 需有填具完整之轉診單。
  2. 處方明細表上必須有原轉診醫療院所之代碼。
  3. 轉診單於乙年內須留存備查。
  4. 轉診單內未指明項目不予加成。
  5. 轉診單有效期間為三十日。
  6. 院內轉診無加成給付(包括本院、分院、委託外包之醫療機構彼此間的轉診)。
  7. 依支付標準表區分四個等級及三個處置等級(ABC) →

不屬於該層級之健保給付項目,將該處置項目轉診至該項目所屬之醫療院所層級,則接受轉診之醫療院所不得申報轉診加成。

あP級之醫療院所,接受 C級項目之轉診醫療院所得申報轉診加成。

  • 轉診單格式如附件
(6) 轉診加成之成數暫定 30%,並逐年檢討。
  • 申報時於「支付成數」欄加成辦理。

(7) 轉診加成之考核稽核及懲罰:
  1. 接受轉診者 必須存有完整之轉診單備查。處方明細表上應有完整之填具。
    違反前項之規定者費用刪除並依相關規定辦理。
  2. 原轉診之單位門診總數在三百人次以下者,申報轉診加成之人次每月以十人次為上限,超過部分之所有加成金額應由原轉診者負擔。
  3. 門診總數超過三百人次者,申報轉診加成之人次每月不得超過該門診總數三十分之一,超過三十分之一且低於二十分之一者,列管並在評鑑上予以記載;超過二十分之一者,超過部分之所有加成金額應由原轉診者負擔。
  4. 轉診加成之施行,應同時履行雙向轉診之義務。未履行雙向轉診者,牙醫師全聯會得予以公佈。
  5. 轉診者與接受轉診者之間不得有契約行為或其它不法之利益輸送關係。於查明屬實時,取消接受轉診者之資格。原轉診者追扣已轉診加成之所有點數,並依相關規定處理。
  6. 資訊電腦系統應作檢測、統計、監控之任務,對異常項目允以重新評估以調整支付標準表、轉診加成之案件、加成之成數以為因應。
  • 中央健康保險局定期提供醫療院所申報資料予牙醫師全聯會,由其進行考核稽核及扣款事宜。

  • 本要點七之2.3兩點,係規範轉出之醫療院所其每月申報總人次於三百人次以下者,轉出之人次不得超過十人。

轉診單

   
  全民健康保險牙醫門診轉診單 (WORD文字檔)